現在の体調/過去の病歴　宮古島のダイビングはサンアイランド

「病気に関する質問表」


みなさまに安全なダイビングを楽しんで頂けるように、ご参加にあたり下記アンケートをご覧下さい。以下の項目に該当がある方は、お申込み前に連絡を下さい。該当項目によっては、医師の診察を受けていただいてからのご参加になります。
ご年齢が60歳以上のみなさまには安全面を考慮し、医師による診断及び、署名・所見が記載された「PADI病歴/診断書」をご提出頂いております。ご面倒をお掛け致しますが、何卒ご理解下さい。

●現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
●現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリヤ予防薬は除く)。
●45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
　　・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
　　・コルステロール値レベルが高い。
　　・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
　　・現在診療を受けている。
　　・高血圧である。
　　・食事療法で調整しているが糖尿病である。
●喘息、あるいは呼吸時の喘息、または運動時喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
●花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
●カゼ、カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
●何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。気胸がある、またはなったことがある。
●その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
●行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
●てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
●複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に気を失う）
●乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
●赤痢または脱水症状で治療が必要である。
●何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
●中等度の運動ができない（例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない）
●過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
●腰痛を繰り返し起こす。
●腰部または背骨の手術を受けている。
●糖尿病である、またはなったことがある。
●腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
●高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
●心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
●心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
●狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
●副鼻腔の手術を受けている。
●耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
●耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
●出血やその他の血液障害がある、またはあった。
●ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
●潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
●大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
●過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

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